Aanmelden voor behandeling

Voor aanmeldingen, afspraken en informatie kunt u telefonisch contact met mij opnemen op het volgende telefoonnummer: 0118-465867.

Ik maak met alle clienten altijd direct een afspraak. Maar u moet wel rekening houden met een eventuele wachttijd van enkele weken.

U kunt u ook middels onderstaand formulier bij mij aanmelden.

 

Let op!

Door het invullen van dit formulier verklaart u akkoord te gaan met ons Privacyreglement.

 

 

    Naam
    E-Mail adres
    Geslacht Man    Vrouw
    BSN nummer
    Adres
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoonnummer
    Zorgverzekeraar
    Geboortedatum  
    Verwijzing? Ja    Nee
    Naam verwijzer (indien van toepassing)
    Omschrijving van klacht

    Controlevraag
    Om misbruik te voorkomen vragen wij u de volgende eenvoudige rekensom te beantwoorden.

    (in cijfers invullen, dus 2 ipv twee)

    Versturen
    lid van de NVLF Logopediepraktijk SchetsLogopediepraktijk Schets